Rezept einreichen

Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse – So gehen Sie jetzt vor!

Es kann vorkommen, dass Ihr Antrag für das entsprechende Hilfsmittel abgelehnt wird. In diesem Fall erhalten Sie einen Ablehnungsbescheid Ihrer Krankenkasse, welcher üblicherweise den Ablehnungsgrund und die Frist für einen Widerspruch – also die formelle Beanstandung des Ablehnungsbescheids – angibt (diese Frist beträgt in der Regel einen Monat). Wir empfehlen daher, den Bescheid zeitnah gründlich zu prüfen, um einen aussichtsreichen Widerspruch fristgerecht einlegen oder ein neues Rezept einreichen zu können. Auch Abbott wird Sie über den aktuellen Status Ihrer Kostenübernahme informieren. Im Folgenden finden Sie allgemeine Hinweise, wie Sie am besten vorgehen können:

1. Prüfen Sie den angegebenen Ablehnungsgrund

Lesen Sie die Begründung im Ablehnungsbescheid sorgfältig durch. Befindet sich auf dem Ablehnungsschreiben kein spezifischer Grund oder ist dieser für Sie nicht verständlich, so können Sie jederzeit Ihre Krankenkasse oder Ihren Arzt kontaktieren, denn einige Ablehnungsgründe lassen sich möglicherweise sogar ohne Widerspruchsverfahren beheben, wie zum Beispiel:

Ablehnungsgrund – Fehlende Dokumente: Überprüfen Sie, ob die Ablehnung auf fehlende Unterlagen zurückzuführen ist. Falls dies der Fall ist, dann schicken Sie (oder ggf. auch Ihr Arzt) die fehlenden Unterlagen bitte an, die im Schreiben angegebene Stelle. Dies kann ein medizinischer Dienst oder die Krankenkasse selbst sein. Die Adresse entnehmen Sie bitte direkt aus dem Schreiben. Bitte beachten Sie, dass Sie die angeforderten Dokumente innerhalb der gesetzten Frist einsenden müssen. Sofern die Frist zur Einreichung der Dokumente bereits abgelaufen ist, reichen Sie uns bitte erneut ein vollständiges Rezept ein und versenden Sie die angefragten Dokumente an die im Schreiben angegebenen Stelle.
Ablehnungsgrund – Fehlerhaftes oder unvollständiges Rezept: Wenn die Ablehnung aufgrund eines unvollständigen oder fehlerhaften Rezepts erfolgt ist, sollten Sie prüfen welche Informationen fehlen. Das Rezept sollte insbesondere die korrekte Diagnose („Diabetes mellitus Typ 1“ oder „Typ 2“) und Therapieform (z.B. „intensivierten Insulinbehandlung“, „ICT“ oder „CSII“), sowie die Angabe Ihres individuellen Therapieziels enthalten. Sind die Einwände der Krankenkasse berechtigt, kontaktieren Sie bitte Ihren Arzt, um ein neues, vollständiges Rezept zu erhalten und reichen Sie dieses bitte umgehend erneut bei Abbott ein, damit wir einen neuen Antrag auf Kostenübernahme einreichen können. Eine übersichtliche Darstellung der im Rezept anzugebenden Informationen finden Sie in der aktuellen Krankenkassenliste.
Ablehnungsgrund – Doppelversorgung: Falls bereits eine CGM-Versorgung besteht, kann eine neue Bewilligung grundsätzlich erst nach Ablauf des aktuellen Versorgungszeitraums erteilt werden. Möchten Sie früher wechseln, klären Sie bitte zunächst mit Ihrer Krankenkasse, ob die aktuelle Versorgung vorzeitig beendet werden kann.
Ablehnungsgrund – fehlende Anspruchsvoraussetzung / sonstiger oder anderer Grund: Bitte setzen Sie sich mit Ihrer Krankenkasse in Verbindung, um Ihren individuellen Ablehnungsgrund zu erfragen oder besprechen Sie die Ablehnungsschreiben mit ihrem Arzt, um die Folgemaßnahmen zu besprechen. Sollte einer der oben genannten Gründe zutreffen, senden Sie bitte ein neues, angepasstes Rezept unter Berücksichtigung des Ablehnungsschreibens umgehend an folgende Adresse: FreeStyle Rezept-Service, Postfach 1222, 15202 Frankfurt (Oder)

Falls keines der unter Punkt 1 genannten Szenarien auf Sie zutrifft, dann besteht die Möglichkeit einen Widerspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse einzulegen.

2. Widerspruch einlegen

Falls keines der obig genannten Szenarien auf Sie zutrifft, dann besteht die Möglichkeit einen Widerspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse einzulegen. Hierbei ist auf folgendes zu achten:

Schritt 1: Frist und Form beachten

Es kann leider vorkommen, dass die Krankenkasse die Versorgung mit dem beantragten CGM-System zu Unrecht, beispielweise wegen einer vermeintlich fehlenden Indikation für die CGM-Versorgung oder unter Verweis auf günstigere Hilfsmittel, aus Kostengründen ablehnt. In diesem Fall haben Sie die Möglichkeit, gegen den Ablehnungsbescheid Widerspruch einzulegen. Beachten Sie dabei die folgenden wichtigen Punkte:

Frist: Ein Widerspruch muss grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Erhalt des Ablehnungsbescheids bei Ihrer Krankenkasse eingehen. Wenn jedoch die Rechtsbehelfsbelehrung im Ablehnungsbescheid fehlt, beträgt die Frist ein Jahr. Die Frist beginnt an dem Tag, an dem Sie den Ablehnungsbescheid erhalten haben.
Form: Der Widerspruch muss eigenhändig unterschrieben eingereicht werden. Eine E-Mail ist nur gültig, wenn sie mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen ist. Es kann hilfreich sein, den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein zu versenden, um den fristgerechten Eingang besser nachweisen zu können.
Fristwahrender Widerspruch: Sollten die medizinischen Nachweise oder die individuelle Begründung des Widerspruchs nicht rechtzeitig bereitgestellt werden können, senden Sie Ihrer Krankenkasse eine kurze Mitteilung, dass Sie fristwahrend Widerspruch einlegen. Geben Sie an, dass die Begründung und ggf. die Dokumente nachgereicht werden, sobald sie verfügbar sind. Sobald Ihnen alle erforderlichen medizinischen Nachweise und die individuelle Begründung vorliegen, können Sie den Widerspruch mit einem individuellen Schreiben begründen.

Schritt 2: Passende Begründung formulieren

Eine gut formulierte Begründung kann für den Erfolg Ihres Widerspruchs entscheidend sein. Nachfolgend finden Sie häufige Situationen, sowie dazu passende Handlungsoptionen:

Produktspezifische Ablehnungsgründe – Begründung der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit: Wenn die Versorgung mit dem CGM-System mit der Begründung abgelehnt wird, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit des verordneten CGM-Systems in Ihrem Fall nicht bestehen, sollten Sie alle relevanten Informationen und Dokumente zusammenstellen, die Ihren Versorgungsanspruch untermauern. Dazu zählen Arztberichte, medizinische Gutachten und weitere Nachweise. Bitten Sie erforderlichenfalls Ihren behandelnden Diabetologen um eine schriftliche Stellungnahme, die die Notwendigkeit des Hilfsmittels detailliert begründet. Diese Unterlagen sollten Ihrem Widerspruch beigefügt werden, da sie die Erfolgsaussichten deutlich erhöhen können. Erläutern Sie klar und präzise, warum die Versorgung mit einem CGM-System in Ihrem Fall erforderlich ist.
Patientenbezogene Ablehnung – Anspruchsvoraussetzungen sind nicht gegeben: Ihre Krankenkasse ist der Ansicht, dass Sie die gesetzlichen Anforderungen für die Erstattungsfähigkeit durch die gesetzliche Krankenkasse nicht erfüllen, beispielsweise weil Sie keine intensivierte Insulinbehandlung benötigen. Wenn Sie und / oder Ihr Arzt der Meinung sind, dass Sie alle Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, um ein rtCGM zu erhalten, so können Sie ebenfalls einen Widerspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse einlegen.